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《温病条辨》中焦篇 风温 温热 温疫 温毒 冬温

书名:《温病条辨》 作者:吴鞠通 来源:历史春秋网 评论() 【论坛 加入书架 纠错】【字体:   

   一、面目俱赤,语声重浊,呼吸俱粗,大便闭,小便涩,舌苔老黄,甚则黑有芒刺,但恶热,不恶寒,日晡益甚者,传至中焦,阳明温病也。脉浮洪躁甚者,白虎汤主之;脉沉数有力,甚则脉体反小而实者,大承气汤主之。暑温、湿温、温疟,不在此例。wb8历史春秋网 - 专注于中国古代历史

  阳明之脉荣于面,《伤寒论》谓阳明病面缘缘正赤,火盛必克,故目白睛亦赤也。语声重浊,金受火刑而音不清也。呼吸俱粗,谓鼻息来去俱粗,其粗也平等,方是实证;若来粗去不粗,去粗来不粗,或竟不粗,则非阳明实证,当细辨之,粗则喘之渐也。大便闭,阳明实也。小便涩,火腑不通,而阴气不化也。口燥渴,火烁津也。舌苔老黄,肺受胃浊,气不化津也。(按《灵枢》论诸脏温病,独肺温病有舌苔之明文,余则无有。可见舌苔乃胃中浊气,熏蒸肺脏,肺气不化而然),甚则黑者,黑,水色也,火极而似水也,又水胜火,大凡五行之极盛,必兼胜己之形。芒刺,苔久不化,热极而起坚硬之刺也;倘刺软者,非实证也。不恶寒,但恶热者,传至中焦,已无肺证,阳明者,两阳合明也,温邪之热,与阳明之热相搏,故但恶热也。或用白虎,或用承气者,证同而脉异也,浮洪躁甚,邪气近表,脉浮者不可下,凡逐邪者,随其所在,就近而逐之,脉浮则出表为顺,故以白虎之金飙以退烦热。若沉小有力,病纯在里,则非下夺不可矣,故主以大承气。按吴又可《温疫论》中云∶舌苔边白但见中微黄者,即加大黄,甚不可从。虽云伤寒重在误下,温病重在误汗,即误下不似伤寒之逆之甚,究竟承气非可轻尝之品,故云舌苔老黄,甚则黑有芒刺,脉体沉实,的系燥结痞满,方可用之。
  或问∶子言温病以手经主治,力辟用足经药之非,今亦云阳明证者何?阳明特非足经乎?曰∶阳明如市,胃为十二经之海,土者万物之所归也,诸病未有不过此者。前人云伤寒传足不传手,误也,一人不能分为两截。总之伤寒由毛窍而溪,溪、肉之分理之小者;由溪而谷,谷、肉之分理之大者;由谷而孙络,孙络、络之至细者;由孙络而大络,由大络而经,此经即太阳经也。始太阳,终厥阴,伤寒以足经为主,未始不关手经也。温病由口鼻而入,鼻气通于肺,口气通于胃。肺病逆传则为心包,上焦病不治,则传中焦,胃与脾也,中焦病不治,即传下焦,肝与肾也。终上焦,始下焦,温病以手经为主,未始不关足经也,但初受之时,断不可以辛温发其阳耳。盖伤寒伤人身之阳,故喜辛温甘温苦热,以救其阳;温病伤人身之阴,故喜辛凉甘寒甘咸,以救其阴。彼此对勘,自可了然于心目中矣。
  白虎汤(方见上焦篇)
  大承气汤方
  大黄(六钱)芒硝(三钱)浓朴(三钱)枳实(三钱)
  水八杯,先煮枳、朴,后纳大黄、芒硝,煮取三杯。先服一杯,约二时许,得利止后服,不知,再服一杯,再不知,再服。
  〔方论〕此苦辛通降咸以入阴法。承气者,承胃气也。盖胃之为腑,体阳而用阴,若在无病时,本系自然下降,今为邪气蟠踞于中,阻其下降之气,胃虽自欲下降而不能,非药力助之不可,故承气汤通胃结,救胃阴,仍系承胃腑本来下降之气。非有一毫私智凿于其间也,故汤名承气。学人若真能透彻此义,则施用承气,自无弊窦。大黄荡涤热结,芒硝入阴软坚,枳实开幽门之不通,浓朴泻中宫之实满(浓朴分量不似《伤寒论》中重用者,治温与治寒不同,畏其燥也)。曰大承气者,合四药而观之,可谓无坚不破,无微不入,故曰大也。非真正实热蔽痼,气血俱结者,不可用也。若去入阴之芒硝,则云小矣;去枳、朴之攻气结,加甘草以和中,则云调胃矣。
  二、阳明温病,脉浮而促者,减味竹叶石膏汤主之。
  脉促,谓数而时止,如趋者遇急,忽一蹶然,其势甚急,故以辛凉透表重剂,逐邪外出则愈。
  减味竹叶石膏汤方(辛凉合甘寒法)
  竹叶(五钱)石膏(八钱)麦冬(六钱)甘草(三钱)
  水八杯,煮取三杯,一时服一杯,约三时令尽。
  三、阳明温病,诸证悉有而微,脉不浮者,小承气汤微和之。
  以阳明温病发端者,指首条所列阳明证而言也,后凡言阳明温病者仿此。诸证悉有,以非下不可,微则未至十分亢害,但以小承气通和胃气则愈,无庸芒硝之软坚也。
  四、阳明温病,汗多谵语,舌苔老黄而干者,宜小承气汤。
  汗多,津液散而大便结,苔见干黄,谵语因结粪而然,故宜承气。
  五、阳明温病,无汗,小便不利,谵语者,先与牛黄丸;不大便,再与调胃承气汤。
  无汗而小便不利,则大便未定成硬,谵语之不因燥屎可知。不因燥屎而谵语者,犹系心包络证也,故先与牛黄丸,以开内窍,服牛黄丸,内窍开,大盒饭下,盖牛黄丸亦有下大便之功能。其仍然不下者,无汗则外不通;大小便俱闭则内不通,邪之深结于阴可知。故取芒硝之咸寒,大黄、甘草之甘苦寒,不取枳、朴之辛燥也。伤寒之谵语,舍燥屎无他证,一则寒邪不兼秽浊,二则由太阳而阳明;温病谵语,有因燥屎,有因邪陷心包,一则温多兼秽,二则自上焦心肺而来,学人常须察识,不可歧路亡羊也。
  六、阳明温病,面目俱赤,肢厥,甚则通体皆厥,不螈,但神昏,不大便,七、八日以外,小便赤,脉沉伏,或并脉亦厥,胸腹满坚,甚则拒按,喜凉饮者,大承气汤主之。
  此一条须细辨其的是火极似水、热极而厥之证,方可用之,全在目赤、小便赤、腹满坚、喜凉饮定之。
  大承气汤(方法并见前)
  七、阳明温病,纯利稀水无粪者,谓之热结旁流,调胃承气汤主之。
  热结旁流,非气之不通,不用枳、朴,独取芒硝入阴以解热结,反以甘草缓芒硝急趋之性,使之留中解结,不然,结不下而水独行,徒使药性伤人也。
  吴又可用大承气汤者非是。
  八、阳明温病,实热壅塞为哕者下之。连声哕者,中焦;声断续,时微时甚者,属下焦。
  《金匮》谓哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈。阳明实热之哕,下之里气得通则止,但其兼证之轻重,难以预料,故但云下之而不定方,以俟临证者自为采取耳。再按∶中焦实证之哕,哕必连声紧促者,胃气大实,逼迫肺气不得下降,两相攻击而然。若或断或续,乃下焦冲虚之哕,其哕之来路也远,故其声断续也,治属下焦。
  九、阳明温病,下利谵语,阳明脉实,或滑疾者,小承气汤主之;脉不实者,牛黄丸主之,紫雪丹亦主之。
  下利谵语,柯氏谓肠虚胃实,故取大黄之濡胃,无庸芒硝之润肠。本论有脉实、脉滑疾、脉不实之辨,恐心包络之谵语而误以承气下之也,仍主芳香开窍法。
  小承气汤(苦辛通法重剂)
  大黄(五钱)浓朴(二钱)枳实(一钱)
  水八杯,煮取三杯,先服一杯,得宿粪,止后服,不知再服。
  调胃承气汤(热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦法)
  大黄(三钱)芒硝(五钱)生甘草(二钱)
  牛黄丸(方论并见上焦篇)
  紫雪丹(方论并见上焦篇)
  十、温病三焦俱急,大热大渴,舌燥。脉不浮而燥甚,舌色金黄,痰涎壅甚,不可单行承气者,承气合小陷胸汤主之。
  三焦俱急,谓上焦未清,已入中焦阳明,大热大渴,脉躁苔焦,阳土燥烈,煎熬肾水,不下则阴液立见消亡,下则引上焦余邪陷入,恐成结胸之证。故以小陷胸合承气汤,涤三焦之邪,一齐俱出,此因病急,故方亦急也,然非审定是证,不可用是方也。
  承气合小陷胸汤方(苦辛寒法)
  生大黄(五钱)浓朴(二钱)枳实(二钱)半夏(三钱)栝蒌(三钱)黄连(二钱)
  水八杯,煮取三杯,先服一杯,不下,再服一杯,得快利,止后服,不便再服。
  十一、阳明温病,无上焦证,数日不大便,当下之,若其人阴素虚,不可行承气者,增液汤主之。
  服增液汤已。周十二时观之,若大便不下者,合调胃承气汤微和之。
  此方所以代吴又可承气养荣汤法也。妙在寓泻于补,以补药之体,作泻药之用,既可攻实,又可防虚。余治体虚之温病,与前医误伤津液、不大便、半虚半实之证,专以此法救之,无不应手而效。
  增液汤方(咸寒苦甘法)
  元参(一两)麦冬(连心,八钱)细生地(八钱)
  水八杯,煮取三杯,口干则与饮,令尽,不便,再作服。
  〔方论〕温病之不大便,不出热结液干二者之外。其偏于阳邪炽甚,热结之实证,则从承气法矣;其偏于阴亏液涸之半虚半实证,则不可混施承气,故以此法代之。独取元参为君者,元参味苦咸微寒。壮水制火,通二便,启肾水上潮于天,其能治液干,固不待言,本经称其主治腹中寒热积聚,其并能解热结可知。麦冬主治心腹结气,伤中伤饱,胃络脉绝,羸瘦短气,亦系能补能润能通之品,故以为之佐。生地亦主寒热积聚,逐血痹,用细者。取其补而不腻,兼能走络也。三者合用,作增水行舟之计,故汤名增液,但非重用不为功。
  本论于阳明下证,峙立三法∶热结液干之大实证,则用大承气;偏于热结而液不干者,旁流是也,则用调胃承气;偏于液干多而热结少者,则用增液,所以回护其虚,务存津液之心法也。
  按吴又可纯恃承气以为攻病之具,用之得当则效,用之不当,其弊有三∶一则邪在心包、阳明两处,不先开心包,徒攻阳明,下后仍然昏惑谵语,亦将如之何哉?吾知其必不救矣。二则体亏液涸之人,下后作战汗,或随战汗而脱,或不蒸汗徒战而脱。三者下后虽能战汗,以阴气大伤,转成上嗽下泄,夜热早凉之怯证,补阳不可,救阴不可,有延至数月而死者,有延至岁余而死者,其死均也。在又可当日,温疫盛行之际,非寻常温病可比,又可创温病治法,自有矫枉过正不暇详审之处,断不可概施于今日也。本论分别可与不可与、可补不可补之处,以俟明眼裁定,而又为此按语于后,奉商天下之欲救是证者。至若张氏、喻氏,有以甘温辛热立法者,湿温有可用之处,然须兼以苦泄淡渗,盖治外邪,宜通不宜守也,若风温、温热、温疫、温毒,断不可从。
  十二、阳明温病,下后汗出,当复其阴,益胃汤主之。
  温热本伤阴之病,下后邪解汗出,汗亦津液之化,阴液受伤,不待言矣,故云当复其阴。此阴指胃阴而言,盖十二经皆禀气于胃,胃阴复而气降得食,则十二经之阴皆可复矣。欲复其阴,非甘凉不可。汤名益胃者,胃体阳用阴,取益胃用之义也。下后急议复阴者,恐将来液亏燥起,而成干咳身热之怯证也。
  益胃汤方(甘凉法)
  沙参(三钱)麦冬(五钱)冰糖(一钱)细生地(五钱)玉竹(炒香,一钱五分)
  水五杯,煮取二杯,分二次服,渣再煮一杯服。
  十三、下后无汗脉浮者,银翘汤主之;脉浮洪者,白虎汤主之;脉洪而芤者,白虎加人参汤主之。
  此下后邪气还表之证也。温病之邪,上行极而下,下行极而上,下后里气得通,欲作汗而未能,以脉浮验之,知不在里而在表,逐邪者随其性而宣泄之,就其近而引导之,故主以银翘汤,增液为作汗之具,仍以银花、连翘解毒而轻宣表气,盖亦辛凉合甘寒轻剂法也。若浮而且洪,热气炽甚,津液立见销亡,则非白虎不可。若洪而且芤,金受火克。元气不支,则非加人参不可矣。
  银翘汤方(辛凉合甘寒法)
  银花(五钱)连翘(三钱)竹叶(二钱)生甘草(一钱)麦冬(四钱)细生地(四钱)
  白虎汤、白虎加人参汤(方论并见前)
  十四、下后无汗,脉不浮而数,清燥汤主之。
  无汗而脉数,邪之未解可知,但不浮,无领邪外出之路,既下之后,又无连下之理,故以清燥法,增水敌火,使不致为灾,一半日后相机易法,即吴又可下后间服缓剂之法也。但又可清燥汤中用陈皮之燥,柴胡之升,当归之辛窜,津液何堪!以燥清燥,有是理乎?此条乃用其法而不用其方。
  清燥汤方(甘凉法)
  麦冬(五钱)知母(二钱)人中黄(一钱五分)细生地(五钱)元参(三钱)
  水八杯,煮取三杯。分三次服。
  〔加减法〕咳嗽胶痰,加沙参(三钱),桑叶(一钱五分),梨汁(半酒杯),牡蛎(三钱),牛蒡子(三钱。)
  按吴又可咳嗽胶痰之证,而用苏子、桔红、当归,病因于燥而用燥药,非也,在湿温门中不禁。
  十五、下后数日,热不退,或退不尽,口燥咽干,舌苔干黑,或金黄色,脉沉而有力者,护胃承气汤微和之;脉沉而弱者,增液汤主之。
  温病下后,邪气已净,必然脉静身凉,邪气不净,有延至数日邪气复聚于胃,须再通其里者,甚至屡下而后净者,诚有如吴又可所云。但正气日虚一日,阴津日耗一日,须加意防护其阴,不可稍有卤莽,是在任其责者临时斟酌尽善耳。吴又可于邪气复聚之证,但主以小承气,本论于此处分别立法。
  护胃承气汤方(苦甘法)
  生大黄(三钱)元参(三钱)细生地(三钱)丹皮(二钱)知母(二钱)麦冬(连心,三钱)
  水五杯,煮取二杯,先服一杯,得结粪止后服,不便,再服。
  增液汤(方见前)
  十六、阳明温病,下后二、三日,下证复现,脉下甚沉,或沉而无力,止可与增液,不可与承气。
  此恐犯数下之禁也。
  十七、阳明温病,下之不通,其证有五∶应下失下,正虚不能运药,不运药者死,新加黄龙汤主之。喘促不宁,痰涎壅滞,右寸实大,肺气不降者,宣白承气汤主之。左尺牢坚,小便赤痛,时烦渴甚,导赤承气汤主之。邪闭心包,神昏舌短,内窍不通,饮不解渴者,牛黄承气汤主之。津液不足,无水舟停者,间服增液,再不下者,增液承气汤主之。
  经谓下不通者死,盖下而至于不通,其为危险可知,不忍因其危险难治而遂弃之。兹按温病中下之不通者共有五因∶其因正虚不运药者,正气既虚,邪气复实,勉拟黄龙法,以人参补正,以大黄逐邪,以冬、地增液,邪退正存一线,即可以大队补阴而生,此邪正合治法也。其因肺气不降,而里证又实者,必喘促寸实,则以杏仁、石膏宣肺气之痹,以大黄逐肠胃之结,此脏腑合治法也。其因火腑不通,左尺必现牢坚之脉(左尺,小肠脉也,俗候于左寸者非,细考《内经》自知),小肠热盛,下注膀胱、小便必涓滴赤且痛也,则以导赤去淡通之阳药,加连、柏之苦通火腑,大黄、芒硝承胃气而通大肠,此二肠同治法也。其因邪闭心包,内窍不通者,前第五条已有先与牛黄丸,再与承气之法,此条系已下而不通,舌短神昏,闭已甚矣,饮不解渴,消亦甚矣,较前条仅仅谵语,则更急而又急,立刻有闭脱之虞,阳明大实不通,有消亡肾液之虞,其势不可少缓须臾,则以牛黄丸开手少阴之闭,以承气急泻阳明,救足少阴之消,此两少阴合治法也。再此条亦系三焦俱急,当与前第九条用承气、陷胸合法者参看。其因阳明太热,津液枯燥,水不足以行舟,而结粪不下者,非增液不可。服增液两剂,法当自下,其或脏燥太甚之人,竟有不下者,则以增液合调胃承气汤,缓缓与服,约二时服半杯沃之,此一腑中气血合治法也。
  新加黄龙汤(苦甘咸法)
  细生地(五钱)生甘草(二钱)人参(一钱五分,另煎)生大黄(三钱)芒硝(一钱)元参(五钱)麦冬(连心,五钱)当归(一钱五分)海参(洗,二条)姜汁(六匙)
  水八杯,煮取三杯。先用一杯,冲参汁五分、姜汁二匙,顿服之,如腹中有响声,或转矢气者。
  为欲便也;候一、二时不便,再如前法服一杯;候二十四刻,不便,再服第三杯;如服一杯,即得便,止后服,酌服益胃汤一剂(益胃汤方见前),余参或可加入。
  〔方论〕此处方于无可处之地,勉尽人力,不肯稍有遗憾之法也。旧方用大承气加参、地、当归,须知正气久耗,而大便不下者,阴阳俱惫,尤重阴液消亡,不得再用枳、朴伤气而耗液,故改用调胃承气,取甘草之缓急,合人参补正,微点姜汁,宣通胃气,代枳、朴之用,合人参最宣胃气,加麦、地、元参,保津液之难保,而又去血结之积聚,姜汁为宣气分之用,当归为宣血中气分之用,再加海参者,海参咸能化坚,甘能补正,按海参之液,数倍于其身,其能补液可知,且蠕动之物,能走络中血分,病久者必入络,故以之为使也。
  宣白承气汤方(苦辛淡法)
  生石膏(五钱)生大黄(三钱)杏仁粉(二钱)栝蒌皮(一钱五分)
  水五杯,煮取二杯,先服一杯,不知再服。
  导赤承气汤
  赤芍(三钱)细生地(五钱)生大黄(三钱)黄连(二钱)黄柏(二钱)芒硝(一钱)
  水五杯,煮取二杯,先服一杯,不下再服。
  牛黄承气汤
  即用前安宫牛黄丸二丸,化开,调生大黄末(三钱),先服一半,不知再服。
  增液承气汤
  即于增液汤内,加大黄(三钱),芒硝(一钱五分)。
  水八杯,煮取三杯,先服一杯,不知再服。
  十八、下后虚烦不眠,心中懊,甚至反复颠倒,栀子豉汤主之;若少气者,加甘草;若呕者,加姜汁。
  邪气半至阳明,半犹在膈,下法能除阳明之邪,不能除膈间之邪,故证现懊虚烦,栀子豉汤,涌越其在上之邪也。少气加甘草者,误下固能伤阴,此则以误下而伤胸中阳气,甘能益气,故加之。
  呕加姜汁者,胃中未至甚热燥结,误下伤胃中阳气,木来乘之,故呕,加姜汁,和肝而降胃气也,胃气降,则不呕矣。
  栀子豉汤方(见上焦篇)
  栀子豉加甘草汤
  即于栀子豉汤内,加甘草(二钱),煎法如前。
  栀子豉加姜汁方
  即于栀子豉汤内,加姜汁(五匙)。
  十九、阳明温病,干呕口苦而渴,尚未可下者,黄连黄芩汤主之。不渴而舌滑者属湿温。
  温热,燥病也,其呕由于邪热夹秽,扰乱中宫而然,故以黄连、黄芩彻其热,以芳香蒸变化其浊也。
  黄连黄芩汤方(苦寒微辛法)
  黄连(二钱)黄芩(二钱)郁金(一钱五分)香豆豉(二钱)
  水五杯,煮取二杯,分二次服。
  二十、阳明温病,舌黄燥,肉色绛,不渴者,邪在血分,清营汤主之。若滑者,不可与也,当于湿温中求之。
  温病传里,理当渴甚,今反不渴者,以邪气深入血分,格阴于外,上潮于口,故反不渴也。曾过气分,故苔黄而燥。邪居血分,故舌之肉色绛也。若舌苔白滑、灰滑、淡黄而滑,不渴者,乃湿气蒸腾之象,不得用清营柔以济柔也。
  清营汤方(见上焦篇)
  二一、阳明斑者,化斑汤主之。
  方义并见上焦篇。
  二二、阳明温病,下后疹续出者,银翘散去豆豉,加细生地、大青叶、元参、丹皮汤主之。
  方义并见上焦篇。
  二三、斑疹,用升提,则衄,或厥,或呛咳,或昏痉,用壅补则瞀乱。
  此治斑疹之禁也。斑疹之邪在血络,只喜轻宣凉解。若用柴胡、升麻辛温之品,直升少阳,使热血上循清道则衄;过升则下竭,下竭者必上厥;肺为华盖,受热毒之熏蒸则呛咳;心位正阳,受升提之摧迫则昏痉,至若壅补,使邪无出路,络道比经道最细,诸疮痛痒,皆属于心,既不得外出,其势必返而归之于心,不瞀乱得乎?
  二四、斑疹阳明证悉具,外出不快,内壅特甚者,调胃承气汤微和之,得通则已,不可令大泄,大泄则内陷。
  此斑疹下法,微有不同也。斑疹虽宜宣泄,但不可太过,令其内陷。斑疹虽忌升提,亦畏内陷。
  方用调胃承气者,避枳、朴之温燥,取芒硝之入阴,甘草败毒缓中也。
  调胃承气汤(方见前)
  二五、阳明温毒发痘者,如斑疹法。随其所在而攻之。
  温毒发痘,如小儿痘疮,或多或少,紫黑色,皆秽浊太甚,疗治失宜而然也。虽不多见,间亦有之。
  随其所在而攻,谓脉浮则用银翘散加生地、元参,渴加花粉,毒重加金汁,人中黄,小便短加芩、连之类;脉沉内壅者,酌轻重下之。
  二六、阳明温毒,杨梅疮者,以上法随其所偏而调之,重加败毒,兼与利湿。
  此条当入湿温,因上条温痘连类而及,故编于此,可以互证也。杨梅疮者,形似杨梅,轻则红紫,重则紫黑,多现于背部、面部,亦因感受秽浊而然。
  如上法者,如上条治温痘之法。毒甚故重加败毒,此证毒附湿而为灾,故兼与利湿,如萆、土茯苓之类。
  二七、阳明温病,不甚渴,腹不满,无汗,小便不利,心中懊者,必发黄,黄者栀子柏皮汤主之。
  受邪太重,邪热与胃阳相搏,不得发越,无汗不能自通,热必发黄矣。
  栀子柏皮汤方
  栀子(五钱)生甘草(二钱)黄柏(五钱)
  水五杯,煮取二杯,分二次服。
  〔方论〕此湿淫于内,以苦燥之,热淫于内,佐以甘苦法也。栀子清肌表,解五黄,又治内烦。黄柏泻膀胱,疗肌肤间热。甘草协利内外。三者其色皆黄,以黄退黄,同气相求也。按又可但有茵陈大黄汤,而无栀子柏皮汤,温热发黄,岂皆可下者哉!
  二八、阳明温病,无汗,或但头汗出,身无汗,渴欲饮水,腹满舌燥黄,小便不利者,必发黄,茵陈蒿汤主之。
  此与上条异者,在口渴腹满耳。上条口不甚渴,腹不满,胃不甚实,故不可下;此则胃家已实而黄不得退,热不得越,无出表之理,故从事于下趋大小便也。
  茵陈蒿汤
  茵陈蒿(六钱)栀子(三钱)生大黄(三钱)
  水八杯,先煮茵陈减水之半,再入二味,煮成三杯,分三次服,以小便利为度。
  〔方论〕此纯苦急趋之方也。发黄外闭也,腹满内闭也,内外皆闭,其势不可缓,苦性最急,故以纯苦急趋下焦也。黄因热结,泻热者必泻小肠,小肠丙火,非苦不通。胜火者莫如水,茵陈得水之精;开郁莫如发陈,茵陈生发最速,高出众草,主治热结黄胆,故以之为君。栀子通水源而利三焦,大黄除实热而减腹满,故以之为佐也。
  二九、阳明温病,无汗,实证未剧,不可下,小便不利者,甘苦合化,冬地三黄汤主之。
  大凡小便不通,有责之膀胱不开者,有责之上游结热者,有责之肺气不化者。温热之小便不通,无膀胱不开证,皆上游(指小肠而言)热结,与肺气不化而然也。小肠火腑,故以三黄苦药通之;热结则液干,故以甘寒润之;金受火刑,化气维艰,故倍用麦、地以化之。
  冬地三黄汤方(甘苦合化阴气法)
  麦冬(八钱)黄连(一钱)苇根汁(半酒杯,冲)元参(四钱)黄柏(一钱)银花露(半酒杯,冲)细生地(四钱)黄芩(一钱)生甘草(三钱)
  水八杯,煮取三杯,分三次服,以小便得利为度。
  三十、温病小便不利者,淡渗不可与也,忌五苓、八正辈。
  此用淡渗之禁也。热病有余于火,不足于水,惟以滋水泻火为急务,岂可再以淡渗动阳而燥津乎?奈何吴又可于小便条下,特立猪苓汤,乃去仲景原方之阿胶,反加木通、车前,渗而又渗乎!其治小便血分之桃仁汤中,仍用滑石,不识何解!
  三一、温病燥热,欲解燥者,先滋其干,不可纯用苦寒也,服之反燥甚。
  此用苦寒之禁也。温病有余于火,不用淡渗犹易明,并苦寒亦设禁条,则未易明也。举世皆以苦能降火,寒能泻热,坦然用之而无疑,不知苦先入心,其化以燥,服之不应,愈化愈燥。宋人以目为火户,设立三黄汤,久服竟至于瞎,非化燥之明征乎?吾见温病而恣用苦寒,津液干涸不救者甚多。
  盖化气比本气更烈。故前条冬地三黄汤,甘寒十之八、九,苦寒仅十之一、二耳。至茵陈蒿汤之纯苦,止有一用,或者再用,亦无屡用之理。吴又可屡诋用黄连之非,而又恣用大黄,借乎其未通甘寒一法也。
  三二、阳明温病,下后热退,不可即食,食者必复;周十二时后,缓缓与食,先取清者,勿令饱,饱则必复,复必重也。
  此下后暴食之禁也。下后虽然热退,余焰尚存,盖无形质之邪,每惜有形质者以为根据附,必须坚壁清野,勿令即食。一日后,稍可食清而又清之物,若稍重浊,犹必复也。勿者,禁止之词,必者,断然之词也。
  三三、阳明温病,下后脉静,身不热,舌上津回,十数日不大便,可与益胃、增液辈,断不可再与承气也。下后舌苔未尽退,口微渴,面微赤,脉微数,身微热,日浅者亦与增液辈,日深舌微干者,属下焦复脉法也(方见下焦)。勿轻与承气,轻与者肺燥而咳,脾滑而泄,热反不除,渴反甚也,百日死。
  此数下亡阴之大戒也。下后不大便十数日。甚至二十日,乃肠胃津液受伤之故,不可强责其便,但与复阴,自能便也。此条脉静身凉,人犹易解,至脉虽不燥而未静,身虽不壮热而未凉,俗医必谓邪气不尽,必当再下,在又可法中亦必再下。
  不知大毒治病,十衰其六,但与存阴退热,断不误事(下后邪气复聚,大热大渴,面正赤,脉躁甚,不在此例)。若轻与苦燥,频伤胃阴,肺之母气受伤,阳明化燥,肺无秉气,反为燥逼,焉得不咳。燥咳久者,必身热而渴也。若脾气为快利所伤,必致滑泄,滑泄则阴伤而热渴愈加矣,迁延三月,天道小变之期,其势不能再延,故曰百日死也。
  三四、阳明温病,渴甚者,悉尼浆沃之。
  悉尼浆(方法见前)
  三五、阳明温病,下后微热,舌苔不退者,薄荷末拭之。
  以新布蘸新汲凉水,再蘸薄荷细末,频擦舌上。
  三六、阳明温病,斑疹温痘、温疮、温毒,发黄、神昏谵语者,安宫牛黄丸主之。
  心居膈上,胃居膈下,虽有膜隔,其浊气太甚,则亦可上干包络,且病自上焦而来,故必以芳香逐秽开窍为要也。
  安宫牛黄丸(方见上焦篇)
  三七、风温、温热、温疫、温毒、冬温之在中焦,阳明病居多;湿温之在中焦,太阴病居多;暑温则各半也。
  此诸温不同之大关键也。温热等皆因于火,以火从火,阳明阳土,以阳从阳,故阳明病居多。湿温则以湿从湿,太阴阴土,以阴从阴,则太阴病居多。暑兼湿热,故各半也。
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