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《温病条辨》中焦篇 寒湿

书名:《温病条辨》 作者:吴鞠通 来源:历史春秋网 评论() 【论坛 加入书架 纠错】【字体:   

   四三、湿之入中焦,有寒湿,有热湿,有自表传来,有水谷内蕴,有内外相合。其中伤也,有伤脾阳,有伤脾阴,有伤胃阳,有伤胃阴,有两伤脾胃。伤脾胃之阳者十常八、九,伤脾胃之阴者十居一、二.彼此混淆,治不中款,遗患无穷,临证细推,不可泛论。JJC历史春秋网 - 专注于中国古代历史

  此统言中焦湿证之总纲也。寒湿者,湿与寒水之气相搏也,盖湿水同类,其在天之阳时为雨露,阴时为霜雪,在江河为水,在土中为湿,体本一源,易于相合,最损人之阳气。热湿者,在天时长夏之际,盛热蒸动湿气流行也;在人身湿郁;本身阳气久而生热也,兼损人之阴液。自表传来,一由经络而脏腑,一由肺而脾胃。水谷内蕴,肺虚不能化气,脾虚不能散津,或形寒饮冷,或酒客中虚。内外相合,客邪既从表入,而伏邪又从内发也。伤脾阳,在中则不运痞满,传下则洞泄腹痛。伤胃阳,则呕逆不食,膈胀胸痛。两伤脾胃,既有脾证,又有胃证也。其伤脾胃之阴若何?湿久生热,热必伤阴,古称湿火者是也。伤胃阴,则口渴不饥。伤脾阴,则舌先灰滑,后反黄燥,大便坚结。湿为阴邪,其伤人之阳也,得理之正,故多而常见。其伤人之阴也,乃势之变,故罕而少见。治湿者必须审在何经何脏,兼寒兼热,气分血分,而出辛凉、辛温、甘温、苦温、淡渗、苦渗之治,庶所投必效。若脾病治胃,胃病治脾,兼下焦者,单治中焦,或笼统混治,脾胃不分,阴阳寒热不辨,将见肿胀、黄胆、洞泄、衄血、便血、诸证蜂起矣。惟在临证者细心推求,下手有准的耳。盖土为杂气,兼证甚多,最难分析,岂可泛论湿气而已哉!
  四四、足太阴寒湿,痞结胸满,不饥不食,半苓汤主之。
  此书以温病名,并列寒湿者,以湿温紧与寒湿相对,言寒湿而湿温更易明析。
  痞结胸满,仲景列于太阴篇中,乃湿郁脾阳,足太阴之气,不为鼓动营运。脏病而累及腑,痞结于中,故亦不能食也。故以半夏、茯苓培阳土以吸阴土之湿,浓朴苦温以泻湿满,黄连苦以渗湿,重用通草以利水道,使邪有出路也。
  半苓汤方(此苦辛淡渗法也)
  半夏(五钱)茯苓块(五钱)川连(一钱)浓朴(三钱)通草(八钱,煎汤煮前药)
  水十二杯,煮通草成八杯,再入余药煮成三杯,分三次服。
  四五、足太阴寒湿,腹胀,小便不利,大便溏而不爽,若欲滞下者,四苓加浓朴秦皮汤主之,五苓散亦主之。
  经谓太阴所至,发为胀,又谓厥阴气至为胀,盖木克土也。太阴之气不运,以致膀胱之气不化,故小便不利。四苓辛淡渗湿,使膀胱开而出邪,以浓朴泻胀,以秦皮洗肝也。其或肝气不热,则不用秦皮,仍用五苓中之桂枝以和肝,通利三焦而行太阳之阳气,故五苓散亦主之。
  四苓加浓朴秦皮汤方(苦温淡法)
  茅术(三钱)浓朴(三钱)茯苓块(五钱)猪苓(四钱)秦皮(二钱)泽泻(四钱)
  水八杯,煮成八分三杯,分三次服。
  五苓散(甘温淡法)
  猪苓(一两)赤术(一两)茯苓(一两)泽泻(一两六钱)桂枝(五钱)
  共为细末,百沸汤和服三钱,日三服。
  四六、足太阴寒湿,四肢乍冷,自利,目黄,舌白滑,甚则灰,神倦不语,邪阻脾窍,舌蹇语重,四苓加木瓜草果浓朴汤主之。
  脾主四肢,脾阳郁故四肢乍冷。湿渍脾而脾气下溜,故自利。目白精属肺,足太阴寒则手太阴不能独治,两太阴同气也,且脾主地气,肺主天气,地气上蒸,天气不化,故目睛黄也。白滑与灰,寒湿苔也。湿困中焦,则中气虚寒,中气虚寒,则阳光不治,主正阳者心也,心藏神,故神昏。心主言,心阳虚故不语。脾窍在舌,湿邪阻窍,则舌蹇而语声迟重。湿以下行为顺,故以四苓散驱湿下行,加木瓜以平木,治其所不胜也。浓朴以温中行滞,草果温太阴独胜之寒,芳香而达窍,补火以生土,驱浊以生清也。
  四苓加木瓜浓朴草果汤方(苦热兼酸淡法)
  生于白术(三钱)猪苓(一钱五分)泽泻(一钱五分)赤苓块(五钱)木瓜(一钱)浓朴(一钱)草果(八分)半夏(三钱)
  水八杯,煮取八分三杯,分三次服。阳素虚者,加附子二钱。
  四七、足太阴寒湿,舌灰滑,中焦滞痞,草果茵陈汤主之;面目俱黄,四肢常厥者,茵陈四逆汤主之。
  湿滞痞结,非温通而兼开窍不可,故以草果为君。茵陈因陈生新,生发阳气之机最速,故以之为佐。广皮、大腹、浓朴,共成泻痞之功。猪苓、泽泻,以导湿外出也。若再加面黄肢逆,则非前汤所能济,故以四逆回厥,茵陈宣湿退黄也。
  草果茵陈汤方(苦辛温法)
  草果(一钱)茵陈(三钱)茯苓皮(三钱)浓朴(二钱)广皮(一钱五分)猪苓(二钱)大腹皮(二钱)泽泻(一钱五分)
  水五杯,煮取二杯,分二次服。
  茵陈四逆汤方(苦辛甘热复微寒法)
  附子(三钱,炮)干姜(五钱)炙甘草(二钱)茵陈(六钱)
  水五杯,煮取二杯。温服一杯,厥回止后服;仍厥,再服;尽剂,厥不回,再作服。
  四八、足太阴寒湿,舌白滑,甚则灰,脉迟,不食,不寐,大便窒塞,浊阴凝聚,阳伤腹痛,痛甚则肢逆,椒附白通汤主之。
  此足太阴寒湿,兼足少阴、厥阴证也。白滑灰滑,皆寒湿苔也。脉迟者,阳为寒湿所困,来去俱迟也。不食,胃阳痹也。不寐,中焦湿聚,阻遏阳气不得下交于阴也。大便窒塞,脾与大肠之阳,不能下达也。阳为湿困,返逊位于浊阴,故浊阴得以蟠踞中焦而为痛也;凡痛皆邪正相争之象,虽曰阳困,究竟阳未绝灭,两不相下,故相争而痛也(后凡言痛者仿此)。椒附白通汤,齐通三焦之阳,而急驱浊阴也。
  椒附白通汤方
  生附子(炒黑,三钱)川椒(炒黑,二钱)淡干姜(二钱)葱白(三茎)猪胆汁(半烧酒杯,去渣后调入)
  水五杯,煮成二杯,分二次凉服。
  〔方论〕此苦辛热法复方也。苦与辛合,能降能通,非热不足以胜重寒而回阳。附子益太阳之标阳,补命门之真火,助少阳之火热。盖人之命火,与太阳之阳少阳之阳旺,行水自速。三焦通利,湿不得停,焉能聚而为痛,故用附子以为君,火旺则土强。干姜温中逐湿痹,太阴经之本药,川椒燥湿除胀消食,治心腹冷痛,故以二物为臣。葱白由内而达外,中空通阳最速,亦主腹痛,故以为之使。浊阴凝聚不散,有格阳之势,故反佐以猪胆汁,猪水畜,属肾,以阴求阴也;胆乃甲木,从少阳,少阳主开泄,生发之机最速。此用仲景白通汤,与许学士椒附汤,合而裁制者也。
  四九、阳明寒湿,舌白腐,肛坠痛,便不爽,不喜食,附子理中汤去甘草加广皮浓朴汤主之。
  九窍不和,皆属胃病。胃受寒湿所伤,故肛门坠痛而便不爽;阳明失阖,故不喜食。理中之人参补阳明之正,苍术补太阴而渗湿,姜、附运坤阳以劫寒,盖脾阳转而后湿行,湿行而后胃阳复。
  去甘草,畏其满中也。加浓朴、广皮,取其行气。合而言之,辛甘为阳,辛苦能通之义也。
  附子理中汤去甘草加浓朴广皮汤方(辛甘兼苦法)
  生茅术(三钱)人参(一钱五分)炮干姜(一钱五分)浓朴(二钱)广皮(一钱五分)生附子(一钱五分,炮黑)
  水五杯,煮取八分二杯,分二次服。
  五十、寒湿伤脾胃两阳,寒热,不饥,吞酸,形寒,或脘中痞闷,或酒客湿聚,苓姜术桂汤主之。
  此兼运脾胃,宣通阳气之轻剂也。
  苓姜术桂汤方(苦辛温法)
  茯苓块(五钱)生姜(三钱)炒白术(三钱)桂枝(三钱)
  水五杯,煮取八分二杯,分温再服。
  五一、湿伤脾胃两阳,既吐且利,寒热身痛,或不寒热,但腹中痛,名曰霍乱。寒多,不欲饮水者,理中汤主之。热多,欲饮水者,五苓散主之。吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥逆,四逆汤主之。吐利止而身痛不休者,宜桂枝汤小和之。
  按霍乱一证,长夏最多,本于阳虚寒湿凝聚,关系非轻,伤人于顷刻之间。奈时医不读《匮》,不识病源,不问轻重,一概主以藿香正气散,轻者原有可愈之理,重者死不旋踵;更可笑者,正气散中加黄连、麦冬,大用西瓜治渴欲饮水之霍乱,病者岂堪命乎!瑭见之屡矣,故将采《金匮》原文,备录于此。胃阳不伤不吐,脾阳不伤不泻,邪正不争不痛,营卫不乖不寒热。以不饮水之故,知其为寒多;主以理中汤(原文系理中丸,方后自注云∶然丸不及汤,盖丸缓而汤速也;且恐丸药不精,故直改从汤),温中散寒。人参甘草,胃之守药;白术甘草,脾之守药;干姜能通能守,上下两泄者,故脾胃两守之;且守中有通,通中有守,以守药作通用,以通药作守用。若热欲饮水之证,饮不解渴,而吐泄不止,则主以五苓。邪热须从小便去,膀胱为小肠之下游,小肠,火腑也,五苓通前阴,所以守后阴也。太阳不开,则阳明不阖,开太阳正所以守阳明也。此二汤皆有一举两得之妙。吐利则脾胃之阳虚,汗出则太阳之阳亦虚;发热者,浮阳在外也;恶寒者,实寒在中也;四肢拘急,脾阳不荣四末;手足厥冷,中土湿而厥阴肝木来乘病者,四逆汤善救逆,故名四逆汤。人参甘草守中阳,干姜附子通中阳,人参附子护外阳,干姜甘草护中阳,中外之阳复回,则群阴退避,而厥回矣。吐利止而身痛不休者,中阳复而表阳不和也,故以桂枝汤温经络而微和之。
  理中汤方(甘热微苦法,此方分量以及后加减法,悉照《金匮》原文,用者临时斟酌)
  人参甘草白术干姜(各三两)
  水八杯,煮取三杯,温服一杯,日三服。
  〔加减法〕若脐上筑者,肾气动也,去术加桂四两。吐多者,去术加生姜三两。下多者还用术。
  悸者加茯苓二两。渴欲饮水者,加术足前成四两半。腹中痛者,加人参足前成四两半。寒者,加干姜足前成四两半。腹满者,去术加附子一枚。服汤后,如食顷,饮热粥一升许,微自汗,勿发揭衣服。
  五苓散方(见前)
  〔加减法〕腹满者,加浓朴、广皮各一两。渴甚面赤,脉大紧而急,扇扇不知凉,饮冰不知冷,腹痛甚,时时躁烦者,格阳也,加干姜一两五钱(此条非仲景原文,余治验也)。
  百沸汤和,每服五钱,日三服。
  四逆汤方(辛甘热法,分量临时斟酌)
  炙甘草(二两)干姜(一两半)生附子(一枚,去皮)加人参(一两)
  水五茶碗,煮取二碗、分二次服。
  按∶原方无人参,此独加人参者,前条寒多不饮水,较厥逆尚轻,仲景已用人参;此条诸阳欲脱,中虚更急,不用人参,何以固内。柯韵伯伤寒注云∶仲景凡治虚证,以里为重,协热下利,脉微弱者,便用人参;汗后身痛,脉沉迟者,便加人参。此脉迟而利清谷,且不烦不咳,中气大虚,元气已脱,但温不补,何以救逆乎!观茯苓四逆之烦躁,且以人参;况通脉四逆,岂得无参。是必有脱落耳,备录于此存参。
  五二、霍乱兼转筋者,五苓散加防己桂枝薏仁主之;寒甚脉紧者,再加附子。
  肝藏血,主筋,筋为寒湿搏急而转,故于五苓和霍乱之中,加桂枝温筋,防己急驱下焦血分之寒湿,薏仁主湿痹香港脚,扶土抑木,治筋急拘挛。甚寒脉紧,则非纯阳之附子不可。
  五苓散加防己桂枝薏仁方
  即于前五苓散内,加防己一两,桂枝一两半,足前成二两,薏仁二两。寒甚者,加附子大者一枚。杵为细末,每服五钱,百沸汤和,日三,剧者日三夜一,得卧则勿令服。
  五三、卒中寒湿,内挟秽浊,眩冒欲绝,腹中绞痛,脉沉紧而迟,甚则伏,欲吐不得吐,欲利不得利,甚则转筋,四肢欲厥,俗名发痧,又名干霍乱,转筋者,俗名转筋火,古方书不载(不载者,不载上三条之俗名耳;若是证,当于《金匮》腹满、腹痛、心痛、寒疝、诸条参看自得),蜀椒救中汤主之,九痛丸亦可服;语乱者,先服至宝丹,再与汤药。
  按此证夏日湿蒸之时最多,故因霍乱而类记于此。中阳本虚,内停寒湿,又为蒸腾秽浊之气所干,由口鼻而直行中道,以致腹中阳气受逼,所以相争而为绞痛;胃阳不转,虽欲吐而不得;脾阳困闭,虽欲利而不能,其或经络亦受寒湿,则筋如转索,而后者向前矣;中阳虚而肝木来乘,则厥。俗名发痧者何?盖以此证病来迅速,或不及延医,或医亦不识,相传以钱,或用瓷碗口,蘸姜汤或麻油,刮其关节,刮则其血皆分,住则复合,数数分合,动则生阳,关节通而气得转,往往有随手而愈者,刮处必现血点,红紫如沙,故名痧也。但刮后须十二时不饮水,方不再发。不然则留邪在络,稍受寒发怒,则举发矣。以其欲吐不吐,欲利不利而腹痛,故又名干霍乱。其转筋名转筋火者,以常发于夏月,夏月火令,又病迅速如火也,其实乃伏阴与湿相搏之故。以大建中之蜀椒,急驱阴浊下行,干姜温中,去人参、胶饴者,畏其满而守也,加浓朴以泻湿中浊气,槟榔以散结气,直达下焦,广皮通行十二经之气,改名救中汤,急驱浊阴,所以救中焦之真阳也。九痛丸一面扶正,一面驱邪,其驱邪之功最迅,故亦可服。再按前吐泻之霍乱,有阴阳二证,干霍乱则纯有阴而无阳,所谓天地不通,闭塞而成冬,有若否卦之义。若语言乱者,邪干心包,故先以至宝丹,驱包络之邪也。
  救中汤方(苦辛通法)
  蜀椒(炒出汗,三钱)淡干姜(四钱)浓朴(三钱)槟榔(二钱)广皮(二钱)
  水五杯,煮取二杯,分二次服。兼转筋者,加桂枝(三钱)防己(五钱)薏仁(三钱)。厥者加附子二钱。
  九痛丸方(治九种心痛,苦辛甘热法)
  附子(三两)生野狼牙(一两)人参(一两)干姜(一两)吴茱萸(一两)巴豆(去皮心熬碾如膏,一两)
  蜜丸梧子大,酒下,强人初服三丸,日三服,弱者二丸。
  兼治卒中恶,腹胀痛,口不能言;又治连年积冷,流注心胸痛,并冷、冲上气,落马、坠车、血病等证皆主之。忌口如常法。
  〔方论〕《内经》有五脏胃腑心痛,并痰虫食积,即为九痛也。心痛之因,非风即寒,故以干姜、附子驱寒壮阳,吴茱萸能降肝脏浊阴下行,生野狼牙善驱浮风,以巴豆驱逐痰虫陈滞之积,人参养正驱邪,因其药品气血皆入,补泻攻伐皆备,故治中恶腹胀痛等证。
  附录《外台》走马汤,治中恶、心痛、腹胀、大便不通,苦辛热法。沈目南注云∶中恶之证,俗谓绞肠乌痧,即秽臭恶毒之气,直从口鼻,入于心胸肠胃脏腑,壅塞正气不行,故心痛腹胀,大便不通,是为实证。非似六淫侵入而有表里清浊之分。故用巴豆极热大毒峻猛之剂,急攻其邪,佐杏仁以利肺与大肠之气,使邪从后阴,一扫尽除,则病得愈。若缓须臾,正气不通,营卫阴阳机息则死,是取通则不痛之义也。
  巴豆(去心皮熬,二枚)杏仁(二枚)
  上二味,以绵缠槌令碎,热汤二合,捻取白汁饮之,当下。老小强弱量之。通治飞尸鬼击病。
  按《医方集解》中,治霍乱用阴阳水一法,有协和阴阳,使不相争之义。又治干霍乱用盐汤探吐一法,盖闭塞至极之证,除针灸之外,莫如吐法通阳最速。夫呕,厥阴气也,寒痛,太阳寒水气也,否,冬象也,冬令太阳寒水,得厥阴气至,风能上升,则一阳开泄,万象皆有生机矣。至针法,治病最速,取祸亦不缓,当于《甲乙经》中求之,非善针者,不可令针也。
  立生丹(治伤暑、霍乱、痧证、疟、痢、泄泻、心痛、胃痛、腹痛、吞吐酸水,及一切阴寒之证、结胸、小儿寒痉)
  母丁香(一两二钱)沉香(四钱)茅苍术(一两二钱)明雄黄(一两二钱)
  上为细末,用蟾酥八钱,铜锅内加火酒一小杯,化开,入前药末,丸绿豆大。每服二丸,小儿一丸,温水送下。又下死胎如神。凡被蝎蜂螫者,调涂立效,惟孕妇忌之。
  此方妙在刚燥药中加芳香透络。蟾乃土之精,上应月魄,物之浊而灵者,其酥入络,以毒攻毒,而方又有所监制,故应手取效耳。
  独胜散(治绞肠痧痛急,指甲唇俱青,危在顷刻)
  马粪(年久弥佳)
  不拘分两,瓦上焙干为末。老酒冲服二、三钱,不知,再作服。
  此方妙在以浊攻浊。马性刚善走,在卦为干,粪乃浊阴所结,其象圆,其性通,故能摩荡浊阴之邪,仍出下窍。忆昔年济南方庵任九江,临行,一女子忽患痧证,就地滚嚎,声嘶欲绝。庵云∶偶因择日不谨,误犯红痧,或应此乎?余急授此方,求马粪不得;即用骡粪,并非陈者,亦随手奏功。